Навигация











Информация

...Мед. учреждения Москвы
...Болезнь Иценко-Кушинга
...Особенности и лечение лихорадок
...Проблема ишемического инсульта
...Лимфогенная детоксикация

Полезная информация



Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиология:

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.
Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:
¦    раннее менархе и поздняя менопауза;
¦    эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;
¦    заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2го типа);
¦    терапия тамоксифеном;
¦    заместительная терапия эстрогенами.
Классификация
Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:
¦    гиперплазия без атипии:
—    простая;
—    сложная (аденоматозная);
¦    атипическая гиперплазия:
—    простая;
—    сложная (аденоматозная).
 

Этиология и патогенез:

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.
В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.
Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.
Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Клинические признаки и симптомы:

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:
¦    у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);
¦    реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);
¦    примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;
¦    в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).
Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.
Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.
У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.
У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:
¦    вторичное бесплодие;
¦    невынашивание беременности;
¦    хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;
¦    пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования:

Необходимые методы исследования:
¦    тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;
¦    определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);
¦    трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;
¦    гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ,  полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;
¦    вакуумаспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);
¦    гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

—    простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистознорасширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;
—    сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурнофункциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;
—    простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2, 3, 4рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;
—    сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;
¦    лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);
¦    маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Дифференциальный диагноз:

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:
¦    полипами эндометрия;
¦    хроническим эндометритом;
¦    раком эндометрия;
¦    подслизистой миомой матки;
¦    аденомиозом.

Клинические рекомендации:

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:
¦    фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;
¦    хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).
Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:
¦    формой ГЭ;
¦    возрастом пациентки;
¦    клиникопатогенетическим вариантом ГЭ:

—    наличием или отсутствием метаболических нарушений;
—    характером   течения   заболевания (числом рецидивов);
—    наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);
¦    сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:
¦    неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;
¦    рецидивирование предраковых процессов эндометрия;
¦    противопоказания к гормональной терапии;
¦    аденоматозная или атипическая ГЭ в пери и постменопаузе.
Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.
Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.
При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:
¦    гестагены;
¦    монофазные КПК;
¦    ЛС с антигонадотропным действием;
¦    агонисты ГнРГ.
Простая гиперплазия эндометрия
Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или
Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или
Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5го по 25й день менструального цикла, 6 мес или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5го
по 25й день менструального цикла,
6 мес или Этинилэстрадиол/диеногест внутрь
30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5го
по 25й день менструального цикла,
6 мес или Этинилэстрадиол/ципротерон
внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5го
по 25й день менструального цикла,
6 мес.
Простая рецидивирующая гиперплазия эндометрия
Основу лечения составляет терапия гестагенами:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5го по 25й день менструального цикла, 6 мес или
Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5го по 25й день менструального цикла, 6 мес или
Прогестерон внутрь 300—400 мг
1 р/сут с 5го по 25й день менструального цикла, 6 мес.
Простая гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом
У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2го дня менструального цикла, 6 мес или Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес
или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут,
6 мес или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут,
6 мес.
Аденоматозная и атипическая гиперплазия эндометрия
Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2го дня менструального цикла, 6 мес или Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед
со 2—4го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг
2 р/нед, 6 мес или Гозерелин п/к в переднюю брюшную
стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или Левоноргестрел, внутриматочная
система1, ввести в полость матки на 4—6й день менструального цикла, однократно или Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут,
6 мес или Медроксипрогестерона ацетат в/м
150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес. При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии  последующая  тактика   должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во  2ю  фазу менструального цикла под контролем состояния эндо и миометрия.
Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуумкюретаж эндометрия.
В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Оценка эффективности лечения:

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).
Осложнения и побочные эффекты лечения
Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.
Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:
¦    вазомоторные симптомы;
¦    психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;
¦    снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.
Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения:

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.
Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

Прогноз:

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.