Навигация











Информация

...Мед. учреждения Москвы
...Болезнь Иценко-Кушинга
...Особенности и лечение лихорадок
...Проблема ишемического инсульта
...Лимфогенная детоксикация

Полезная информация



Синдром предменструального напряжения

Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС) — циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, наступающее за 2—3 дня и более до менструации, нарушающее привычный образ жизни или работы и чередующееся с периодом ремиссии, связанной с наступлением менструации, продолжающейся не менее 7—12 дней.

Эпидемиология:

Частота ПМС в популяции варьирует от 5 до 40%, увеличивается с возрастом и не зависит от социальноэкономических, культурных и этнических различий. В среднем в различных странах частота ПМС среди женщин репродуктивного возраста не превышает 8,2—12%.
Классификация
Выделяют следующие клинические формы ПМС:
¦    психовегетативная;
¦    отечная;
¦    цефалгическая;
¦    кризовая;
¦    атипичные.
В зависимости от выраженности клинических проявлений ПМС разделяют на легкую и тяжелую степень. Выделяют также 3 стадии ПМС:
¦    компенсированная — симптомы заболевания с годами не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются;
¦    субкомпенсированная — тяжесть ПМС с годами усугубляется, симптомы исчезают только с прекращением менструации;
¦    декомпенсированная — симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

Этиология и патогенез:


Этиология и патогенез:
заболевания до конца не изучены. ПМС чаще наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом.
Существует множество теорий возникновения различных проявлений ПМС:
¦    нарушение функции системы гипоталамус—гипофиз—надпочечники;
¦    гиперпролактинемия;
¦    изменения секреции минералокортикоидов и глюкокортикоидов надпочечниками;
¦    увеличение содержания простагландинов;
¦    снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов;
¦    изменения обмена биогенных аминов и/или расстройства хронобиологических ритмов в организме.
Повидимому, определяющим является не уровень половых гормонов, который может быть нормальным, а колебания их содержания в течение менструального цикла.
Эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на ЦНС, причем не только на центры, регулирующие репродуктивную функцию, но и на лимбические структуры, ответственные за эмоции и поведение. При этом эффект половых гормонов противоположен. Эстрогены воздействуют на серотонинергические, норадренергические и опиоидные рецепторы, оказывают «возбуждающее» действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, точнее его активные метаболиты, воздействуя на гамкергические механизмы, оказывают седативное действие, что у некоторых женщин может привести к развитию депрессии в лютеиновую фазу.
В основе патогенеза ПМС лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов, нейробиологическая «уязвимость» этих женщин, предрасположенных к возникновению симптомов этого заболевания в ответ на гормональные сдвиги в организме, которые могут усугубляться под влиянием неблагоприятных внешних воздействий.

Клинические признаки и симптомы:

Основные симптомы классических форм ПМС :
психовегетативная:
—    раздражительность;
—    депрессия;
—    плаксивость;
—    обидчивость;
—    агрессивность;
—    онемение рук;
—    сонливость;
—    забывчивость;
¦    отечная:
—    отечность лица, голеней, пальцев рук;
—    вздутие живота;
—    зуд кожи;
—    увеличение массы тела на 4—8 кг;
—    нагрубание и болезненность молочных желез;
—    увеличение размера обуви (на 2 и более);
—    ограниченные отеки (например, отеки передней брюшной стенки или стоп, коленей);
¦    цефалгическая:
—    головные боли по типу мигреней;
—    головные боли напряжения;
—    сосудистые головные боли;
—    сочетанные формы головных болей;
¦    «кризовая» — синдром панических
приступов:
—    артериальная гипертония;
—    ощущение сдавления за грудиной;
—    парестезии в конечностях;
—    тахикардия;
—    озноб;
—    учащение мочеиспускания после окончания приступа.
При легком течении за 2—10 дней до начала менструации появляется 3—4 из перечисленных симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены.
При тяжелой форме ПМС за 3— 14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5—12 из перечисленных симптомов, причем более 2 из них резко выражены.
Атипичные формы ПМС:
¦    гипертермическая характеризуется цик
лическим повышением температуры те
ла до 37,2—38о С в лютеиновую фазу цик
ла и снижением ее с началом менструа
ции; изменения в показателях крови, ха
рактерные для воспаления, отсутствуют;
¦    офтальмоплегическая форма мигрени характеризуется циклическим «гемипарезом» в лютеиновую фазу цикла, односторонним закрытием глаза.
¦    гиперсомническая характеризуется циклической сонливостью в лютеиновую фазу цикла;
¦    циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
¦    язвенный гингивит и стоматит;
¦    циклическая бронхиальная астма;
¦    циклическая неукротимая рвота;
¦    циклический иридоциклит;
¦    «менструальная мигрень» характеризуется приступами мигрени лишь в дни менструации. Улучшение обычно отмечается с наступлением беременности или при «выключении» менструации с помощью агонистов ГнРГ.
Выраженность симптомов мешает работе, обычной деятельности или взаимоотношениям.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования:

Основные   диагностические   критерии ПМС:
¦    симптомы временно зависят от менструального цикла, появляются во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструации (требуется подтверждение ухудшения тяжести симптомов в течение 5 дней перед менструацией примерно на 30% по сравнению с 5 днями последующих менструаций);
¦    наличие по крайней мере 5 из следующих симптомов при обязательном включении одного из первых четырех:

—    эмоциональная лабильность (внезапная печаль, слезливость, раздражительность или злобность);
—    постоянная выраженная злобность и раздражительность;
—    выраженная тревожность или напряжение;
—    резко сниженное настроение, ощущение безнадежности;
—    пониженный интерес к обычной деятельности;
—    легкая утомляемость или значительный дефицит энергии;
—    невозможность сосредоточиться;
—    заметное изменение аппетита, переедание;
—    патологическая сонливость или бессонница;
—    соматические симптомы, характерные для определенной клинической формы ПМС.
Диагностика ПМС включает регистрацию симптомов обязательно циклического характера, которые предпочтительнее всего отмечать в специальном дневнике с ежедневным отражением в нем симптомов заболевания в течение 2—3 циклов.
Обследование при различных формах ПМС:
¦    психовегетативная форма:
—    консультация невропатологом и/или психиатром;
—    рентгенография черепа;
—    эхоэнцефалография (ЭхоЭГ);
¦    отечная форма:
—    измерение диуреза и количество выпитой жидкости в течение 3—4 дней в обе фазы цикла;
—    маммография в 1ю фазу менструального цикла (до 8го дня) — при болезненности и нагрубании молочных желез;
—    оценка выделительной функции почек (определение уровня в азота мочевины, креатинина сыворотке крови и др.);
¦    цефалгическая форма:
—    ЭхоЭГ, реоэнцефалография;
—    оценка состояния глазного дна и периферических полей зрения;
—    рентгенография черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника;
—    МРТ головного мозга (по показаниям);
—    консультация невропатологом, окулистом;
—    определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;
¦    «кризовая» форма:
—    измерение диуреза и количества вы
питой жидкости;
—    измерение уровня артериального давления;
—    определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;
—    ЭхоЭГ, реоэнцефалография;
—    оценка состояния глазного дна, полей зрения;
—    МРТ головного мозга;
—    консультация терапевтом и невропатологом;
—    в целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой (определение содержания катехоламинов в крови или моче, УЗИ или МРТ надпочечников).

Дифференциальный диагноз:

Необходимо проводить дифференциальную диагностику клинических проявлений, обусловленных ПМС, с хроническими заболеваниями, течение которых ухудшается во 2й фазе менструального цикла:
¦    психическими заболеваниями (маниакальнодепрессивный психоз, шизофрения, эндогенная депрессия);
¦    хроническими заболеваниями почек;
¦    классической мигренью;
¦    опухолями головного мозга;
¦    арахноидитом;
¦    пролактинсекретирующей аденомой гипофиза;
¦    кризовой формой гипертонической болезни;
¦    феохромоцитомой.
В случае выявления этих заболеваний назначение терапии, направленной на уменьшение выраженности симптомов ПМС, не приведет к существенному улучшению состояния.

Клинические рекомендации:

Перед началом фармакотерапии необходимо:
¦    выделить преобладающие симптомы и доказать, что их появление связано с фазой менструального цикла;
¦    изменить стиль жизни (ограничение потребления жирной, острой, соленой пищи, кофе, крепкого чая, алкоголя; разумные  занятия  спортом,  отдых без резкой смены климатической зоны). Фармакотерапию при ПМС проводят при неэффективности поведенческих мер. Применяются ЛС следующих групп:
¦    патогенетические ЛС:
—    агонисты ГнРГ;
—    антиэстрогены;
—    монофазные КПК;
—    гестагены;
—    эстрогены;
¦    симптоматические ЛС:
—    психотропные   ЛС   (анксиолитики, антидепрессанты);
—    НПВС;
—    растительные   и   гомеопатические ЛС;
—    мочегонные и др.
Терапия гестагенами
Показания к назначению гестагенов:
¦    симптомы недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла;
¦    гиперпластические процессы эндометрия;
¦    непереносимость КПК.
Применяют следующие ЛС:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14го по 26й день менструального цикла, 6—12 мес или
Левоноргестрел, внутриматочная
система1, ввести в полость матки на 4—6й день менструального цикла, однократно или
Медроксипрогестерон в/м 150 мг 1 раз в 3 мес, 6—12 мес или
Прогестерон внутрь 200—300 мг/сут в 2—3 приема с 14го по 26й день менструального цикла, 6—12 мес.
Антидепрессантная терапия
Во все схемы лечения рекомендуются включать в качестве симптоматической терапии антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина: Сертралин внутрь 50 мг 1 р/сут,
длительность терапии определяют
индивидуально или Тианептин внутрь 12,5 мг 2—3 р/сут,
длительность терапии определяют
индивидуально или Флуоксетин внутрь 20—40 мг утром,
длительность терапии определяют
индивидуально или Циталопрам внутрь 10—20 мг утром,
длительность терапии определяют
индивидуально.
Терапия анксиолитиками
Симптоматические ЛС назначают в зависимости от преобладающих клинических проявлений. Анксиолитики применяют при выраженных эмоциональных нарушениях:
Алпразолам внутрь 0,25—0,5 мг
3 р/сут, 6—12 мес или Диазепам внутрь 5—15 мг/сут в 1—3
приема, 6—12 мес или Клоназепам внутрь 0,5 мг 2—3 р/сут,
6—12 мес или Мебикар внутрь 0,3—0,6 мг 3 р/сут,
6—12 мес или Медазепам внутрь 10 мг 1—3 р/сут,
6—12 мес или Тиоридазин внутрь 10—25 мг/сут,
6—12 мес.
Терапия растительными и гомеопатическими ЛС
Данная терапия может быть эффективной при масталгии, гиперпролактинемии, психовегетативных нарушениях:
Зверобоя травы экстракт внутрь
1    драже 3 р/сут, 3—6 мес
(при эмоциональнопсихическом дискомфорте) или Комбинированные фитопрепараты, оказывающие дофаминергическое действие, внутрь 30 капель
2    р/сут, 3—6 мес (при масталгии,
гиперпролактинемии).
Терапия агонистами дофаминовых рецепторов
Данные ЛС назначают при гиперпролактинемии.
ЛС выбора:А    Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут)
или
А
Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут,
3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут). Каберголин относится к наиболее эффективным ингибиторам секреции пролактина; его назначают при неэффективности терапии бромокриптином и хинаголидом или при опухолевой ГП.
Альтернативные ЛС при ГП неопухолевой природы: А    Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед
(при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).
В случаях легкой и у части больных со среднетяжелой   патологией   возможно применение растительных препаратов: C     Сухой экстракт плодов прутняка обыкновенного 3,2—4,8 мг (40 капель или 1 табл. 1 р/день) утром в течение 3 мес (табл. не следует разжевывать). При ГП опухолевой природы: А    Каберголин внутрь 0,25 мг 2 р/нед
(при необходимости доза ежемесячно увеличивается на 0,5 мг/нед до 4 мг/нед).
Терапия КПК
При всех формах ПМС в качестве патогенетической терапии применяют монофазные КПК:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1го по 21й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1го по 21й день менструального цикла, 3—6 мес или
Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1го по 21й день менструального цикла, 3—6 мес или
Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 1го по 21й день менструального цикла, 3—6 мес.
Терапия агонистами ГнРГ и эстрогенами
При тяжелых формах ПМС применяются агонисты ГнРГ:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2го дня менструального цикла, 6 мес или Гозерелин п/к в переднюю брюшную
стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут,
6 мес или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.
Одновременно с агонистами ГнРГ на весь период лечения назначают эстрогены, позволяющие уменьшить выраженность психовегетативных симптомов, снижение минеральной плотности костной ткани:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут или гель, нанести на кожу живота либо ягодиц, 0,5—1 мг 1 р/сут или пластырь, приклеить на кожу, 0,05—0,1 мг 1 р/нед, 6 мес или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут, 6 мес или Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут, 6 мес.
Терапия антиэстрогенами
При циклической масталгии применяют антиэстрогены:
I Тамоксифен внутрь 10 мг 1 р/сут, 3—6 мес.
Противовоспалительная терапия
При цефалгической форме ПМС в качестве симптоматической терапии назначают НПВС (за 2—3 дня до очередной менструации) или селективный агонист серотониновых (5НТ1D/1B) рецепторов — золмитриптан:
Золмитриптан внутрь 2,5 мг 1 р/сут (при появлении боли), длительность терапии определяют индивидуально
или
Диклофенак внутрь 50—100 мг
1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Ибупрофен внутрь 200—400 мг
1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
или
Индометацин 25—50 мг 2—3 р/сут,
длительность терапии определяют
индивидуально или Напроксен внутрь 250 мг 2 р/сут,
длительность терапии определяют
индивидуально.
Терапия мочегонными ЛС
При отечной форме ПМС эффективны мочегонные ЛС:
Спиронолактон внутрь
25—100 мг/сут в 1—2 приема,
3—6 мес

Оценка эффективности лечения:
       
Проводится по дневникам менструаций с ежедневной оценкой симптомов в баллах:
¦    0 — симптомов нет;
¦    1 — беспокоит слегка;
¦    2 — беспокоит умеренно, но не нарушает повседневную жизнь;
¦    3 — тяжелые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влиянием на повседневную жизнь.
Снижение в результате лечения интенсивности симптомов до 0—1 балла свидетельствует о правильности выбора терапии.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Левоноргестрел дает анаболический и незначительный андрогенный эффекты, это ЛС следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками андрогенизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Ошибки и необоснованные назначения:

В случаях недостаточного обследования, недиагностированных соматических и психических заболеваний (см. «Дифференциальная диагностика») назначение терапии, направленной на уменьшение выраженности симптомов ПМС, не приведет к существенному улучшению состояния.

Прогноз:


Прогноз:
благоприятный.